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胆结石不就是引起腹痛和胆囊炎吗?为什么会出现黄疸和肝功异常

周一上午是我的门诊,虽然外面天气十分炎热,但是诊室外的患者和家属都很有秩序地排成长队在等候就诊。10点左右,一名年轻女性患者捂着上腹部,在家人的搀扶下慢慢走入诊室,坐下后,她开始陈述自己的病情:24岁的罗小姐近四、五月来一吃东西就感觉上腹胀痛和不适,她一直以为是胃的问题,也没特别在意,上周六中午吃了一碗面条后,突然感觉上腹部疼痛难忍,并发生呕吐(自己觉得吐一些后腹痛会稍舒服),然后去当地医院检查诊断为胆结石,输了2天液,感觉稍微有所缓解,今天早晨吃了半张饼,右上腹又开始持续疼痛了,还有发烧,小便颜色发黄,她很发愁接下来该怎么办?

右上腹痛需要警惕胆道系统疾病

在家人帮助下,罗小姐躺在检查床上,一脸病容,我用手轻轻按了按她的右上腹,有压痛,看看她的眼睛,巩膜有黄染,试了一下体温,37度8,又仔细询问了一下既往有无慢性肝病及用药史,都得到否定的回答,我的心里基本有了比较明确的诊断。

右上腹压痛--Murphy征阳性

“建议你尽快检查血象、肝功能,同时做核磁检查排除胆囊结石合并胆管结石的可能!”

罗小姐的家属带着些许迟疑询问我:“请问王大夫,本来病人腹痛症状在输液后已经有所好转了,只是因为又吃了半张饼之后,感觉右上腹还是有些疼痛,那是不是说明炎症还没有消除,继续输液消炎是不是就可以,应该用什么药好呢?而且之前其他医院的急诊大夫说让继续打点滴,这检查有必要去做吗?”其实这个问题恐怕是多数诊断胆结石患者的普遍想法,已经做过B超诊断为胆结石,为什么还要抽血和做核磁检查。

核磁检查是确诊胆道结石最准确的方法

虽然有疑惑,罗小姐还是配合着把检查做了,结果很快就出来了,证实我的判断是没有问题的,肝功能化验中的转氨酶、胆红素都明显超过正常值,血象中的白细胞也达到15000,核磁片子上除了看到胆囊内多发结石,还在胆总管中发现了两颗结石,导致胆道扩张,胆囊周围也有炎症表现。

罗小姐的病情得到最终确诊——胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石,继发肝功能损害和梗阻型黄疸,需要尽快住院接受治疗。

一、胆结石都可能会有哪些表现?

胆结石的诊断和治疗流程

1、静止性胆囊结石:查体时偶然发现,20-40%的比例可以终生无明显症状,研究结果显示,随着时间延长,在因为行B超偶然发现的无症状的胆囊结石病人,约1/3的比例在观察期间将因为发生明显症状而手术,其中无症状的胆囊结石病人每年约有2%的几率有可能发生胆绞痛,由此可见,静止性胆囊结石其实也并不是绝对安静的;

胆囊紧邻肝脏,胆囊有病,肝脏也容易受累

2、存在胃肠胀气,消化不良等非特异的消化道症状:常见症状包括肝区或上腹部钝痛,厌油腻、反酸、嗳气、烧心、腹胀等,容易和胃肠道疾病相混淆,很多人都是长时间按照胃病来治疗,而没有通过检查确诊,容易导致疾病延误,当然,这种情况也不是都需要手术治疗,可以通过饮食和药物进行干预;

常见胆绞痛的疼痛部位和放射区

3、胆绞痛与急性胆囊炎:急性胆囊炎的起病多与饱食、吃油腻食物、劳累及精神因素等有关,常突然发病,主要症状包括右上腹痛、恶心、呕吐和发热等,查体发现右上腹压痛、Murphy征阳性,血象检查白细胞升高,B超、CT等影像学检查发现胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等。

胆囊炎包括化学性炎症和细菌性炎症

二、胆结石为什么会出现黄疸和肝功能异常?

胆道连接肝脏和肠道

从这张图可以看到,胆道系统是肝内外输送胆汁的通道,包括肝内、肝外胆管和胆囊,胆囊紧靠着肝脏,是一个梨形的袋状器官,通过胆囊管与胆总管相连,胆囊主要是储存胆汁的器官,其内的胆汁必定要通过胆管才能进入肠道。

1、胆囊急性炎症可直接引起肝功能异常:

数据显示,至少有10%的急性胆囊炎患者在急性发作期间可发生黄疸,这种黄疸一般为轻度至中度,很多患者表现有转氨酶(ALT和AST)的升高,提示肝实质损害,还会伴有血清碱性磷酸酶的升高。

这是由于胆囊紧邻肝脏,胆囊的急性炎症可以直接累计相邻的肝脏,导致肝脏的炎症和水肿,肝细胞受损而出现肝功能异常,或者是炎症导致胆汁排泄障碍,这种肝功能异常伴随着胆囊炎症的消退也可以逐渐恢复正常,如果在没有慢性肝病的情况下,这种肝损伤一般不会遗留严重后果,因为肝脏具有强大的再生功能。

巩膜黄染

2、Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome):

这是在1948年由阿根廷外科医生Mirizzi首次描述的一种胆囊结石并发症,是指由于持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石所引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,临床上以胆管炎和梗阻性黄疸为特征。

Mirizzi综合征是由于长期的胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿,或合并胆囊炎症,压迫或波及肝总管而发病,可引起周围组织增生、炎症或肝总管狭窄,这是一种比较难以处理的疾病,一旦诊断为Mirizzi综合征,建议及早手术,以免出现更严重的胆管缺损和炎症,甚至导致肝脏功能严重受损。

3、合并胆管结石和胆道梗阻:

罗小姐的病情就属于这一种,胆总管结石往往容易被B超误诊,而核磁是检查胆管结石最准确的检查手段

胆总管结石分为原发性和继发性,继发性胆管结石来源于胆囊结石,原发性胆管结石直接生成于胆总管中,当胆管未被全部阻塞前可无明显症状,但由于饮食等因素导致结石突然掉入胆总管而阻塞胆总管,病人会突然出现以下症状:上腹剧痛、寒战、高热,黄疸,严重者还会出现休克、意识障碍等。

胆囊结石合并胆总管结石一旦确诊,需要尽早手术以解除胆道梗阻,同时使用抗生素抗炎。

三、罗小姐最终是怎样治好病的呢?

胆囊结石合并胆管结石,传统治疗方法是开腹手术,在胆总管前壁纵行切开长度约2-3cm长的开口,进行胆总管探查,用取石钳将胆总管结石取出,行术中胆道镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石后,在胆总管内留置T管,逐层缝合。这种传统开腹手术的创伤大,伤口愈合慢,且愈合后瘢痕大,不美观,还容易引起肠粘连,不利于患者术后康复。

1987年3月,法国Phillipe Mouret开始实施首例人体腹腔镜下胆囊切除术(LC),20世纪90年代初,Phillip和Fletcher先后报道了腹腔镜下胆总管切开取石术(LCBDE),2008年,英国发布的指南率先指出可行腹腔镜下胆总管探查术来治疗胆总管结石。

腹腔镜下微创手术已成为首选

目前,对于胆囊结石合并胆管结石的患者,我们都是采用双镜(腹腔镜+胆道镜)联合同期手术,与传统手术相比,患者创伤小,术后恢复快、术后痛苦少、住院时间短、住院费用低,而且没有增加额外并发症。

罗小姐就是通过着这种方法获得治愈,手术后第2天就出院,一周后恢复正常工作。

微创手术具有很多优点

胆囊结石虽小,但有可能导致大问题,特别是在腹痛发作合并肝功能异常、黄疸的情况下要及时就诊。胆囊结石合并胆总管结石,如果不及时手术,盲目保守治疗,有可能会出现肝功能损伤、重症胆管炎、甚至胰腺炎的可能,存在生命危险。

文章来源:黄大仙救世网

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